熱血時報 | 東區醫院老婦照腸鏡致腸穿窿 調查指繁忙或分散醫生注意力

東區醫院老婦照腸鏡致腸穿窿 調查指繁忙或分散醫生注意力



東區醫院老婦照腸鏡致腸穿窿 調查指繁忙或分散醫生注意力



一名86歲女病人在去年12月7日於東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查,進行電腦掃描前,醫生將直腸導管放入病人的直腸內,並以人手操作在病人的大腸內注入空氣,其間病人並沒有出現不適。隨後檢查期間,電腦掃描影像顯示病人的後腹腔及腹腔位置出現氣腹,反映在過程中,有可能因氣體注入連接直腸導管的球囊令球囊爆破,導致病人直腸出現穿孔的情況。醫院當日已立即為病人進行直腸修補手術,病人其後情況維持穩定,於12月22日康復出院。
 
東區醫院透過早期事故通報系統,向醫院管理局總辦事處通報個案,並成立根源分析委員會,詳細調查事件經過,今日(2月15日)公布調查結果及相關改善建議。
 
委員會有兩個結論,其一是醫護人員使用了「二氧化碳注入器」商用組件中的導管,用作注入空氣的直腸導管。有關導管有兩個接口,該兩個接口分別是連接導管的球囊及作注入氣體之用,由於兩個接口均為藍色,有可能令放射科醫生混淆,將空氣錯誤注入連接球囊的接口;其二是事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢,工作環境繁忙或分散了醫生的注意力,導致在錯誤的接口注入空氣。
 
就此,委員會有兩項建議:包括切勿取用「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管。員工應盡量跟從醫療器材供應商的使用指引使用相關器材;部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口,例如展示相關器材的圖像說明或使用指引。

東區醫院已接納委員會的調查結果及建議,並已將調查報告呈交醫院管理局總辦事處。醫院已向病人家屬解釋調查報告的結果,並再次就事件致歉。醫院亦會繼續與病人家屬保持緊密溝通,以提供適切的協助。

(圖片來源:Dltl2010|CC BY SA 3.0)


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