一名患有長期病患的79歲老婦,今年7月4日在伊利沙伯醫院進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時,放射師原本嘗試將導管置入肛門,但不當置入了陰道,放射師未有檢查導管置入的位置,期間向病人口頭確認導管放置於肛門,結果病人的陰道、子宮及輸卵管均有鋇劑,陰道懷疑有裂傷,需接受緊急手術,修補陰道傷口,清洗殘留的鋇劑,並要切除輸卵管。院方今日(8月31日)公佈調查報告結果及提出改善建議,指放射師在置入導管時,沒有清楚看見病人的會陰部位。
委員會調查後作出結論,指放射師在置入導管後,亦未再次檢查導管位置。在置入導管前或後,認為放射師應該檢查並確認導管的位置,以避免同類事件再次發生。委員會又指,在這次事件中,導管前端的氣球造成病人陰道損傷,並導致鋇劑進入病人的子宮及輸卵管,並指醫學文獻顯示同類事件非常罕見。
委員會向院方及醫院管理局建議,檢討並修訂大腸鋇劑灌腸造影檢查的工作流程,以確保在置入導管後,需由另一名放射師或放射科醫生,確認導管位置正確。在導管前端的氣球充氣前,需由醫生確認導管置入正確位置。充氣前亦需要評估對個別病人的效益、風險及需要性。委員會又建議向放射診斷部所有員工講解事件,並在正式會議中總結今次事件所汲取的教訓。
伊利沙伯醫院已經向病人家屬解釋調查結果,並再次向病人及其家屬致歉,該院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。此外,該院已接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。
放射診斷部在事件發生後已即時制定和落實新指引,放射師在置入導管後,除了要向病人確認位置正確外,亦需要由另一名放射師或放射科醫生進行第二次確認,才可以繼續進行檢查。
委員會調查後作出結論,指放射師在置入導管後,亦未再次檢查導管位置。在置入導管前或後,認為放射師應該檢查並確認導管的位置,以避免同類事件再次發生。委員會又指,在這次事件中,導管前端的氣球造成病人陰道損傷,並導致鋇劑進入病人的子宮及輸卵管,並指醫學文獻顯示同類事件非常罕見。
委員會向院方及醫院管理局建議,檢討並修訂大腸鋇劑灌腸造影檢查的工作流程,以確保在置入導管後,需由另一名放射師或放射科醫生,確認導管位置正確。在導管前端的氣球充氣前,需由醫生確認導管置入正確位置。充氣前亦需要評估對個別病人的效益、風險及需要性。委員會又建議向放射診斷部所有員工講解事件,並在正式會議中總結今次事件所汲取的教訓。
伊利沙伯醫院已經向病人家屬解釋調查結果,並再次向病人及其家屬致歉,該院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。此外,該院已接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。
放射診斷部在事件發生後已即時制定和落實新指引,放射師在置入導管後,除了要向病人確認位置正確外,亦需要由另一名放射師或放射科醫生進行第二次確認,才可以繼續進行檢查。