一歲女嬰小予恩去年在瑪麗醫院接受肝腸脗合手術後，病人入住小兒外科病房後一小時情況突然轉差，瑪麗醫院邀請兒科及心肺復甦專家檢視有關照顧過程。有關調查已經完成，瑪麗醫院今日（3月19日）向病人家長解釋報告內容後，公開調查報告的重點。小組認為個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

小組知悉醫護團隊曾於手術前為病人預留兒童深切治療部床位，而其後基於臨床考慮決定在手術後由小兒外科病房接收病人。就有關決定，小組諮詢了本地及海外專家意見，認為以病人當時的臨床情況並非必須接受深切治療。有關決定已同時考慮收症病房在術後護理的紀錄和經驗，小組認為有關安排可以接受，並無偏離國際慣常做法，然而小組指出，醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

小組在調查中未能確定病人情況突然轉差的原因，但排除了以下可能性，包括：藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況。
 
調查小組向醫院作出以下建議，防止同類事件再次發生，包括建議醫護人員在面對危急臨床情況時，應揚聲求助；鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人；醫護人員須注意親身檢查病人身體狀況與使用儀器量度和監察病人維生指數同樣重要；強調醫護人員與病人家屬有效溝通的重要，需要檢討及加強病人同意書的溝通程序；及病房管理人員應制訂措施應對病房內突然增加的工作，定期檢視支援及培訓的需要，以應付不斷改變的服務模式。