一名54歲女病人，兩個月前在伊利沙伯醫院接受開腦手術時，醫生竟左右不分，開錯頭顱，醫院之後成立的委員會調查事件，並於今日（5月12日）公佈調查結果，指神經外科醫生根據初步檢視造影影像時的記憶，誤認血管瘤位於病人左頭顱，為病人安排緊急左頭顱開腦手術。伊利沙伯醫院已接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。

調查指出，神經外科醫生即時為病人進行緊急左頭顱開腦手術，醫生在手術前未有在病人頭顱上畫上手術位置記號。其後麻醉科醫生於手術途中，檢視到於手術開始後不久上載於臨床資訊管理系統的電腦斷層血管造影的詳細報告，該報告指病人血管瘤位於右頭顱內。

報告指由於病人當時情況危急，有生命危險，故神經外科醫生在電腦斷層血管造影檢查影像上載至臨床資訊管理系統前，決定為病人安排緊急開腦手術。然而，神經外科醫生根據初步檢視造影影像時的記憶，誤認血管瘤位於病人左頭顱，為病人安排緊急左頭顱開腦手術。
 
報告建議在未有電腦斷層血管造影詳細報告前，盡速上載初步影像至臨床資訊管理系統，以供醫生於手術前詳細覆核；檢視及修訂手術安全的有關指引及核對清單，包括加入確認手術位置的記號，及在「術前暫休」程序加入覆核病人造影影像；探討醫療團隊進行第二次「術前暫休」檢查的可行性，在施刀前再次核對病人身分、手術位置等。