威爾斯親王醫院一名孕期不足28周的早產嬰兒，在6月12日出生後，因早產及患有先天性心臟問題，入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。醫護人員於6月13日凌晨為嬰兒調整強心藥物處方，輸注儀器其後發出警報，發現輸注管的三路活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。醫護人員隨即重新為嬰兒輸注強心藥物，但嬰兒情況持續惡化，於同日下午約4時離世。

該院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因，認為多個因素同時出現，導致事件發生，包括該名嬰兒被不同醫療設備和保溫箱包圍、身上亦接駁多條輸注管，醫護人員在專注調校藥物劑量及輸注速度時，存在無意盲點，未有察覺三路活栓沒有開啟；另外，事發時輸注儀器未有及早發出輸注管阻塞警示，導致醫護人員未能盡快察覺輸注問題；以及三路活栓的設計上，在同時接駁多個三路活栓時，有可能令醫護人員不容易辨識輸注液的流向。

委員會提出改善建議，包括在臨床指引中加入手觸檢查輸液管的程序，確認輸注管暢通及三路活栓已開啓；在新生兒深切治療部的高警戒藥物獨立雙重核查程序中，加入檢查輸液管暢通的步驟；與輸注儀器供應商商討改善觸發阻塞警示的可行方法，並提醒醫護人員注意有關局限性；探討縮短新生兒深切治療部輸注儀器阻塞警示觸發時間的可行方法；及探討改善三路活栓設計的可行性。
　　
該院會落實執行有關建議，提升新生兒深切治療部輸注程序的安全。該院已跟家屬會面，解釋報告的內容，並再次就事件𦤶歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。