
今年7月14日,瑪嘉烈醫院公佈一宗錯誤部位的顱骨鑽孔手術,手術誤於病人的顱骨右側施行,而正確位置應為左側。事後院方成立小組調查事件成因及提出改善建議,以防止同類事件再次發生。小組已完成調查,並向醫院管理局總辦事處及瑪嘉烈醫院呈交報告。
一名86歲男病人因腦硬膜下積血,於今年7月12日入住瑪嘉烈醫院神經外科病房進行緊急左側顱骨鑽孔手術,以清除左邊腦硬膜下的積血,手術前病房醫生於病人的左耳垂畫上手術標記以確認手術方位,病人送到手術室後,手術團隊進行「術前暫休」等程序以確認病人身分及手術標記。其後,醫護人員忙於準備手術,主治醫生亦需向助手醫生講解手術內容,為病人剃除毛髮及消毒皮膚,並錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置,約在半小時後,手術正式開始。醫護人員在過程中未有發現病人頭部擺放及手術下刀位置標記錯誤,與其左耳垂手術標記不符。
醫生於手術期間在腦硬膜右側切開小孔後,未見預期中的積血量,始發現手術位置錯誤。當時醫生即時縫合腦右側的傷口,並在左側進行手術,清除左邊腦硬膜下的積血。病人於手術後清醒及情況穩定,並已於7月24日出院。院方事後已向病人及其家屬解釋及交代事件詳情,並向他們致歉。
調查小組先後會見相關職員及審視整個工作流程,小組認為過程中有以下兩個因素導致事件發生:病人的手術位置標記於左邊耳垂,但醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置,並不容易看到該標記;及在標記手術下刀位置前,醫護人員未有再次核對是否正確。
就上述調查結果,小組對瑪嘉烈醫院作出以下建議:於病人前額標記手術方位,讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置;(i)將「術前核對」及「術前暫休」程序分兩個團隊進行:「術前核對」由麻醉科醫生及護士與病人確認身分、所進行的手術及手術的位置;然後由包括外科醫生的手術團隊在標記手術下刀位置前一刻進行「術前暫休」程序,再次確定進行手術的位置;或(ii)在標記手術下刀位置前再進行「術前暫休」程序,以確定手術位置及方位。
瑪嘉烈醫院已經向病人及其家屬交待調查結果,同時再次就事件衷心向有關病人致歉,醫院會落實及跟進調查小組提出的各項建議,以避免同類事件再次發生,並按既定人力資源程序跟進今次事件。