北區醫院漏發藥物 病人出院後13日不治

北區醫院漏發藥物 病人出院後13日不治



北區醫院今日(9月1日)公佈一宗醫療事故,院方於一名病人出院時,護士將藥物放在出院病人藥物儲存櫃,未有於病人出院時交予對方,事隔13日始發現,但該病人卻在院方發現藥物當日於家中暈倒,送院後不治。

一名64歲男病人,今年4月23日因腹痛、嘔吐及下肢乏力,經急症室入住北區醫院內科病房,醫生診斷其患有糖尿病及心血管病。4月24日,電腦斷層掃描證實病人患胰臟癌,並已擴散至肝臟。病人經留院治療及接受觀察後,於5月4日上午出院,醫生為其處方多種藥物,其中包括血糖控制藥物、心臟科藥物及血壓控制藥物。病人等候出院期間,護士將藥物放置於病房內出院病人藥物儲存櫃,未有在病人離院時交給病人。當日下午,病人由非緊急救護車接送出院。

據病人家屬表示,她曾於5月8日到病房查詢病人出院時曾否獲發藥物,有職員曾向其表示病人出院時未獲處方藥物。5月17日上午,病房職員於出院病人藥物儲存櫃發現一包藥物,檢查後發現屬事件中病人,遂即時聯絡病人家屬到醫院領取。惟病人同日下午被家人發現在家中暈倒,經救護車送往該院急症室,搶救後證實不治。個案已轉介死因裁判官跟進,根據死因報告,病人死於已擴散的胰臟癌。

院方於8月28日接獲病人家屬反映,指病人出院時並未獲發出院藥物,院方發現未有職員曾就事件作出呈報。

院方稱對事件非常關注,將成立專家小組深入調查及檢討醫護人員處理出院病人藥物、家屬查詢及事故通報流程以及提出改善建議。同時,院方已即時透過「早期事故通報系統」,向醫管局總辦事處通報事件。

有關出院病人藥物處理流程,病人出院紀錄已列載病人出院藥物處方,職員亦需跟進藥物是否已送往病房,病房亦有提示卡提醒職員在病人出院時到出院病人藥物儲存櫃取藥。另外,所有病房均備有「電子病歷系統」,方便職員隨時查看病人處方紀錄及解答有關查詢,職員亦需就任何與藥物有關的事故向管理層作出呈報。

因應今次事件,院方已即時採取以下措施,加強臨床監管,確保同類事件不再發生,包括所有病房會安排專人每日檢查出院病人藥物儲存櫃,確保所有藥物已給予當日出院病人;提醒所有職員嚴格按照既定工作流程,仔細檢查及處理病人出院藥物;病房職員需清楚記錄出院病人或其家屬有關藥物處方或病情突變的查詢,以便團隊其他成員知悉及按情況作出相關跟進;及加強前線職員就事件呈報機制的培訓。

院方對發生此不幸事件深感難過,向病人家屬致以深切歉意及慰問,該院病人聯絡部會與家屬保持緊密溝通,適時向其交代調查結果,並提供一切可行協助。


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