病人轉送ICU無駁氧氣 伊院調查指護士經驗淺欠溝通

病人轉送ICU無駁氧氣 伊院調查指護士經驗淺欠溝通


今年9月,伊利沙伯醫院一名病人轉送去深切治療部時,發言人就較早前公布一宗病人轉送病房期間氧氣供應事件,使用的膠囊復甦器沒有接駁氧氣樽,病人最終不治,院方今日(12月14日)公布調查結果及提出改善建議。

一名有長期病患男子在9月27日因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,需要呼吸機支援呼吸,並因病人情況一直未有好轉,於翌日晚上轉送深切治療部。醫護人員其後發現病人由內科病房轉送深切治療部期間,輔助病人呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人延至9月30日死亡。

委員會調查後,發現病房醫護人員當晚需同時為另一名病情危殆的病人進行急救,而參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺;病人當時非常危殆,臨床團隊已盡一切努力拯救,並將病人盡快轉送深切治療部作進一步治理。面對突發情況的壓力,醫護人員因溝通不足,在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器;由於病人病情的嚴重性及急速惡化,委員會認為即使沒有發生上述病人轉送事件,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。

委員會建議醫護人員於運送情況危殆病人前,必須適當檢查及記錄所需儀器;加強臨床團隊成員在運送病人期間的溝通及合作,以保障病人安全;醫護人員在運送病人前,須先盡量穩定病人病情,如有困難時應向其他較資深的同事求助。

伊利沙伯醫院對病人離世感到難過,並向死者家屬致以深切慰問。伊利沙伯醫院已向死者家屬解釋調查結果,並繼續保持溝通。伊利沙伯醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。


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